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食品生产许可申请书


许可类别：	R食品 □食品添加剂

申请事项：	R首次申请 □许可变更 □许可延续

申请人名称：	杭州****食品有限公司

申请日期：	2020 年 8 月 27 日

声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。

特此声明。

一、申请人基本情况

申请人名称	杭州****食品有限公司
法定代表人（负责人）	张三
食品生产许可证编号	无
统一社会信用代码	91****************
住所	杭州市西湖区*街道*号楼
生产地址	浙江省杭州市西湖区*街道*号楼
联系人	张三	联系电话	13912345678
传真	0571-12345678	电子邮件	12345678@qq.com
变更事项	无（变更、延续申请时填写）
备注

二、产品信息表

序号	食品、食品添加剂类别	类别编号	类别名称	品种明细	备注
1	粮食加工品	0102	大米	大米（大米）GB1354-2009

注：1. 填写时请参照《食品、食品添加剂分类目录》。

2. 申请食品添加剂生产许可的，食品添加剂生产许可审查细则对产品明细有要求的，填入“备注”列。

3. 生产保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的，在“备注”列中载明产品或者产品配方的注册号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称及住所等相关信息。生产保健食品原料提取物的，应在“品种明细”列中标注原料提取物名称，并在备注列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；生产复配营养素的，应在“品种明细”列中标注维生素或矿物质预混料，并在“备注”列载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息。

三、食品生产主要设备、设施

设备、设施
序号	名称	规格/型号	数量	使用场所
1	去杂去石机	50	1
2	磁力分选器	40	1
3	胶锟砻谷机	/	1
4	谷糙分离筛	MGCZ	1
5	砂锟碾米机	15-15	1
6	铁砂碾米机	TQN128	1
7	白米分级筛	MMOP50X2	1
8	色选机	CKZ-128	1
9	电子定量包装	DCS-50FA1	1
10	斗式节能提升机	TDTG-4	7
11	真空包装机		1
检验仪器
序号	检验仪器名称	精度等级	数量	使用场所
1	分析天平	0.01mg	1
2	电子天平	0.1mg	1
3	电热恒温鼓风干燥箱	±1℃	1
4	谷物选筛	2.0	1

四、食品安全专业技术人员及食品安全管理人员

序号	姓名	身份证号	职务	文化程度与专业	人员类别	专职/兼职情况
1	张三	33****************	企业法人	大学/食品科学与工程	□专业技术人员 R管理人员	R专职人员 □兼职人员
2	李四	33****************	质量负责人	研究生/食品质量与安全	□专业技术人员 R管理人员	R专职人员 □兼职人员
3	王五	33****************	生产负责人	大学/食品加工技术	□专业技术人员 R管理人员	R专职人员 □兼职人员
4	孙六	33****************	检验负责人	研究生/食品分析与检验	R专业技术人员 □管理人员	R专职人员 □兼职人员
5	赵七	33****************	检验员	大学/分析化学	R专业技术人员 □管理人员	R专职人员 □兼职人员
6	钱八	33****************	销售主管	大学/物流管理	R专业技术人员 □管理人员	R专职人员 □兼职人员
7	董九	33****************	仓管员	大学/食品储运与营销	R专业技术人员 □管理人员	R专职人员 □兼职人员

说明：1. 人员可以在内部兼任职务。

2. 同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。

五、食品安全管理制度清单

序号	管理制度名称	文件编号
1	进货查验记录管理制度	001
2	生产过程控制管理制度	002
3	出场检验记录管理制度	003
4	食品安全自查管理制度	004
5	从业人员健康管理制度	005
6	不安全食品召回管理制度	006
7	食品安全事故处置管理制度	007
8	其他制度	008

注：只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本。

六、食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品、食品添加剂生产许可，申请人需要提交以下材料：

1. 食品（食品添加剂）生产设备布局图（附后）；

2. 食品（食品添加剂）生产工艺流程图（附后）；

申请特殊食品生产许可，申请人还需要提交以下材料：

1. 特殊食品的生产质量管理体系文件（附后）；

2. 特殊食品的相关注册和备案文件（附后）。

注：1. 特殊食品包括：保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品。

2. 保健食品申请材料可结合《保健食品生产许可审查细则》和监管需要，由各省决定提交全部材料或目录清单。